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• 身高（cm）
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• 原患疾病
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• 怀疑药品名称 *
• 药品上市许可持有人 *
• 生产批号
• 使用频率
• 每次使用剂量
• 用药开始日期*
• 对怀疑药品采取措施 *
  请选择 剂量不变 停止用药 减少剂量 增加剂量 不详 不适用
• 用药结束日期（仍在使用可不填）
• 同时使用的其他药品

• 不良反应术语 *
• 不良反应发生日期 *
• 结局 *
  请选择 痊愈 好转 未好转 痊愈伴有后遗症 死亡 不详
• 不良反应结束日期（未结束可不填）
• 怀疑用药与不良反应的相关性评价 *
  请选择 肯定有关 很可能有关 可能有关 可能无关 肯定无关 无法判断
• 不良反应过程描述 *